Inschrijven

U wordt uitgenodigd om dit formulier in te vullen om het kennismakingsgesprek zo effectief mogelijk te doen verlopen. Na het invullen van dit formulier zullen wij nog persoonlijk uw medische voorgeschiedenis, medicijngebruik en huidige gezondheid met u doornemen.

Om de inschrijving definitief te maken vragen wij het volgende:

Wilt u een kopie van uw identiteitskaart of -bewijs bij ons inleveren op de praktijk?
Wilt u uw oude huisarts vragen om de medische gegevens naar ons op te sturen?
Wilt u uw zorgverzekeraar op de hoogte brengen van uw nieuwe huisarts?

Bedankt voor uw medewerking!

Persoonsgegevens

Achternaam(Vereist)

Initialen

Voornamen(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Burgerservicenummer(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Gegevens vorige huisarts/apotheek

Naam en adres vorige huisarts(Vereist)

Naam en adres vorige apotheek(Vereist)

Gegevens nieuwe apotheek

Naam en adres nieuwe apotheek(Vereist)

Overige opmerkingen

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.